Alt çene çevresi enfeksiyonları

Prof. Dr. Metin GÜNGÖRMÜŞ


Sublingual apse

Lokalizasyon

Sublingual loj yukarıda ağız mukozası, aşağıda m. mylohyoideus, lateral ve önde mandibula kemiğinin iç yüzü, medialde m. geniohyoideus ve m. geniog­lossus ile sınırlanmıştır. Sublingual loj dorsalde submandibuler lojun yukarı kıs­mı ile uzanır. Bu kısım m. mylohyoideusun dorsalinden yukarı doğru parapharengeal aralığa, aşağıya doğru submandibuler loja açılır. Sublingual lojda glandula sublin­gualis ve glandula submandibularisin boşaltma kanalı (Warton kanalı) bulunur.

Patogenez

Sublingual apseler alt çene dişlerinden ve özellikle molar dişlerden kö­kenlidirler. Bundan başka submandibuler iltihaplar sublingual loja yayılabilirler.

Klinik

Genellikle sublingual apse bütün sublingual loju doldurmayıp daha çok sebep olan dişin çevresinde kalır. Bu bölgede ağız tabanı mukozası kabarmış ve hiperemik bir durum almıştır. Palpasyanda çeneye yapışık, sert ve baskıda ağrılı diffüz bir infiltratın varlığı görülür. Daha yaygın olan apselerde sublingual lojun büyük bir kısmı veya tamamı cerahat ile doludur ve hatta bazı hallerde cerahat diğer tarafa da geçebilir. Hiperemik olan mukoza üzerinde genellikle sarımtırak beyaz fibrin ta­bakası bulunur. Plica sublingualis şişmiştir. Ağız tabanı dişlerin kesici yüzlerine kadar kabarabilir. Dil yukarı ve sağlam tarafa doğru itilmiştir. Bu durum­da konuşma anlaşılmaz bir duruma gelmiştir. Şiddetli sublingual apselerde genellik­le submental bölgede ve submandibuler bölgelerde kollateral bir ödem bulunur. Vücut ısısı yükselmiştir. Hastanın genel durumu yeterli olarak beslenememesi nedeniyle bozulmuştur. Sublingual loj iltihapları M. genioglossus ve m. geniohyoideusu geçerek diğer taraftaki lojunda iltihaplanmasına neden olabilir. İltihap dorsale doğru submandibuler ve parapharyngeal bölgeye de yayılabilir. Cerahat m. mylohyoi­deusu da delerek submandibuler loja ulaşabilir ve buradan da submental loja yayılabilir.

Tedavi

Sınırlı lokalizasyon gösteren apseler diş dizilerine paralel bir ensizyonla açılabilirler. Genellikle bu gibi hallerde antibiyotik tedavisi gereksizdir. Bütün sublingual loja yayılan apseler yayılma eğilimi göşterirler. Bunların ekstraoral açılmaları daha uygun olur. Submandibuler lojun açılmasından sonra glandula submandibularis öne doğru alınarak. m. mylohyoideusun arka kenarı aranır ve buradan bir pansuman pensi ile kasın üst kısmına girilerek sublingual loja arkadan ulaşılmış olur. Daha sonra bu açıklıktan bir lastik dren yerleştirilir. Her iki sublingual loju içine alan apseler dile ve submental bölgeye kolaylıkla yayılabilirler. Bu tür apseler submentalden yapılan extraoral ensizyonla açılmalıdırlar. Submental bölge açıldıktan sonra m. mylohyoideusun raphesi sagittal bir ensizyonla kesilir ve böylece her iki sublingual bölgeye ulaşılmış olur.


Perimandibuler apseler

Lokalizasyon

Alt çene korpusunun lateral tarafından meydana gelip genellikle alt çene kenarına kadar uzanan ve buradan medial kısma geçen bütün apseler perimandibuler apseler olarak kabul edilirler. Kısaca bunlar korpus mandibulanın etrafını tutan enfeksiyonlardır.

Patogenez

Genellikle alt molar dişlerden, nadiren premolar ve kanin dişlerinden kökenli olabilirler. Alt çene vestibulum orisde meydana gelen submüköz apseler ve yanak apseleri de aşağıya doğru yayılarak perimandibuler neden olurlar.

Klinik

Perimandibuler apselerde yanağın alt kısımlarından submandibuler bögeye ve bazı hallerde de boyun bölgesine kadar uzanan belirgin bir şişlik görülür. Baş­langıçta şişlik yumuşak olup alt çene kenarı palpasyonda hissedilebilir. Artan sert­likle beraber alt çene kenarıda artık hissedilemez hale gelir. Daha sonra merkezi sert, baskıda ağrılı ve alt çeneye yapışık bir şişlik halini alır. Perifere doğru kollateral bir ödem vardır. Şişlik üzerinde deri parlak soluk bir haldedir. İlerle­miş vakalarda deri hareketli olmayıp hiperemik bir hal almıştır. Deri, spontan olarak perfore olmadan önce morumsu kırmızı bir renk alır ve fluktuasyon alınır.

Vestibulum oriste hafif bir şişlik olabileceği gibi hiç bir belirti de ol­mayabilir. Buna rağmen yanağın derin kısımlarına doğru yapılan palpasyonda iltihabi infiltrat hissedilebilir. Eğer perimandibuler apse bir submüköz apseden kökenli ise fornix vestibulide fluktuan bir şişlik bulunur. Trismus hali genellikle alt akıl dişlerinden kökenli olan ve dorsal kısımda­ yer alan apselerde görülür. Bunlarda m. masseterde iltihabi infiltrasyon vardır. Ateş ve genel durumun bozulması bu semptomlara eşlik eder. Zamanında açılan perimandibuler apseler komplike değillerdir. Ensizyon yapılmayacak veya ertelenecek olursa iltihap submandibuler loja oradan da parapharyngeal aralığa ve karotis üçge­nine kadar yayılarak tehlikeli hastalık tablolarının ortaya çıkmasına sebep olabilir.

Tedavi

Perimandibuler apseli hastalar yatakta tedavi edilmelidirler. Apsenin henüz teşekkül etmediği devrede yanağa soğuk tatbik edilerek bir süre beklenir. Bazı hallerde iltihabı infiltrasyon spontan olarak geriler ve sorumlu diş antibiyotik tedavisi altında çekilebilir. İnfiltratın artma gösterdiği vakalarda tek başına antibiyotik tedavisi uygun değildir. Antibiyotik infiltratın cerahat­li erimesini engelleyecek ve ensizyonla kolayca açılabilecek bir apse yerine ne geri­leyen ve ne de cerahatli erime gösteren, haftalar ve e hatta aylarca sürebilen bir infiltrat kalacaktır. Cerahatli bir iltihaplanma bekleniyorsa ekstraoral ensizyon endikas­yonu derhal koyulabilir. 

Ensizyon alt çene kenarına paralel 1-2 cm aşağıdan olmak üzere yapılır. İlk önce deri tabakası kesilir, daha sonra subkutan yağ tabakası ve platisma gelir. Burada özellikle a ve v. facialislere dikkat etmek gerekir. Platisma delindikten sonra apse odağı bir pansuman pen­si ile delinir. Parmakla apse duvarları yoklanır. Alt çenenin lateral yüzünde bulunan apse boşluğuna lastik bir dren yerleştirilir. Eğer apse medial tarafa da uzamış ise buraya da ikinci bir dren yerleştirilir. Ensizyon yarası bir gaz tamponla gevşek olarak tampone edilir. Drenler akut iltihabi be­lirtiler geçinceye ve cerahat sekresyonu kesilinceye kadar bırakılır. Lastik drenler çıkarıldıktan sonra sebep olan diş çekilmelidir.


Çene ucu apsesi

Lokalizasyon

Perimandibuler apseler altçenenin yan kısımlarında yer alır, buna karşılık çene ucu apsesi alt çenenin ön tarafında meydana gelir. Apse boşluğu aşağıya doğru alt çene kenarına kadar uzar, fakat genellikle dönerek alt çenenin medial tarafına yayılmaz.

Patogenez

Bu apseler alt çene ön dişlerden ve nadir olarak kaninlerden kökenlidirler. Alt ön dişler hizasındaki bir submüköz apse aşağı doğru ilerleyerek bir çene ucu apsesine neden olabilir. Çene ucu iltihaplanmaları bir franküldende kökenli olabilirler.

Klinik

Çene ucunda, sert, baskıda ağrılı ve kemik üzerinde hareket edemeyen bir şişlik halinde görülür. Burada subkutan yağ dokusu gayet az olduğu için iltihabı proçes kısa bir sürede deri içine girer. Bu nedenle de deri tabakası infiltratın üzerine yapışık olarak, hiperemik, parlak halde görülür. Genellikle alt dudak proçe­se iştirak etmemiştir. Labio-mental sulcus yukarı doğru itilmiş ve derinleşmiştir. İnfiltratın bulunduğu bölgede alt çene kenarı artık palpe edilemez. Intraoral pal­pasyonda az bir kabarma gösteren fornix vestibuli baskıda ağrılıdır.

Tedavi

Apsenin alt çene kenarına kadar ulaşmadığı başlangıç hallerinde intrao­ral bir ensizyon yeterli olabilir. Apsenin tam çene ucu bölgesinde yer aldığı hal­lerde dıştan bir ensizyon gereklidir. Çene ucu kenarından 1-2 cm kadar iç taraftan kavis şeklinde bir ensizyon yapılır. Platysma kesildikten sonra çene ucu bölgesine bir pansuman pensi ile girilerek apse boşluğuna ulaşılmış olur. Buraya daha son­ra lastik bir dren yerleştirilir.


Submandibuler apseler  

Lokalizasyon

Submandibuler loj, M. mylohyoideusun arka kısmı ile üst ve alt olmak üzere iki boşluğa ayrılır. Aşağı boşluk; iç ,üstte M. mylohyoideus, dış üst­te alt çenenin linea mylohyoida altında kalan kısmı, iç altta M. biventerin ön kar­nı, dış altta facia colli superficialis bulunur. Alt boşluk, öne doğru M biventerin ön karnı ve alt çene kenarı arasında dar bir açı yapacak şekilde uzanır.

M. Mylohicideusun dorsal kenarı arkasında alt boşluk, üst boşluğa geçiş gös­terir. Wassmund tarafından submandibuler lojun kubbesi olarak adlandırılan üst boş­luk yukarıda ağız tabanı mukozasının dorsal kısmı ile, içte m. hyglossus ve m. styloglossus ile ve dışta alt çene kemiği ile sınırlanmıştır. Ön tarafa doğru sublingual  loja açılır. Her iki boşluğun da arka sınırını submandibuler loju dor­sal sınır kaslarının (m. stylohyoideus, m. biventerin arka karnı) önünde yer alan Trac­tus angularis teşkil eder. Tractus angularis facia colli superficialisin bir yaprağı halinde angulus mandibula ve ramus mandibulanın arka kenarına yapışmıştır ve içinde v. retromandibularis vardır. Tractus angularis, submandibular loju alt dorsal tarafta karotis üçgeninden ve üst dorsal tarafta retromandibuler lojdan ayırır. Üst boşluk dorsal içe doğru parapharyngeal aralığa dahil olur. Submandibuler loj içinde glandula submandibularis vardır. Bezin büyük bir kısmı alt boşluk içinde bulunur. Üst boşlukta ise yalnız bezin m. mylohyoideusun arka kenarından ön tarafa doğru kıvrılan processus uncinatusu ile boşaltma kanlı yer alır. Processus uncinatus ve boşaltma kanalı sublingual loja doğru uzanırlar. Alt boşlukta bundan başka Submandibuler lenf bezleri de yer alır.

Patogenez

Submandibuler loj apseleri genellikle alt çene molar dişlerinden ve daha nadir olarak da alt premolarlardan kökenlidir. Ayrıca sublingual loj ve submental bölge iltihapları, sekonder olarak submandibuler loj apselerine neden olabilirler. Odontojen olmayan iltihaplar ise glandula submandibularis veya submandibuler lenf düğümlerinden kökenlidir.

Klinik

Başlangıçta ödematöz, sonraları sert, baskıda ağrılı ve alt çene kemiği­nin iç tarafına yapışık bir şişlik halinde meydana gelir. Bu şişlik aşağıda hyoid kemiğine. dorsalde m. sternocleidomastoideusa ve içte submental bölgeye kadar uzanır. Yanak tarafından mandibula alt çene kenarına kadar palpasyanda iyi hisse­dilebilir. İçe doğru ise şişliğin bulunduğu kısım başlamıştır. Derinin hiperemik durumu ve fluktuasyon ancak ilerlemiş hallerde vardır. M. pterygoideus medialisin infiltrasyonu nedeniyle trismus olur. Ağız tabanının dorsal kısmı şişmiş, sertleşmiş ve baskıda ağrılıdır. Genellikle ateş yükselmiştir. Submandibuler lojun anatomik ilişkileri nedeniyle iltihap bu lojdan çeşitli yönlere doğru yayılabilir. Submandiqu­ler loj; dorsal-iç ve yukarı tarafta açık olduğu için iltihap en çok Parapharyngeal aralığa yayılır. Proçes üst boşluktan öne doğru Sublingual loja yayılır. Alt boşluk­ tan ise submental bölgeye yayılma mümkündür. Facial damarların içinden gectiği facia deliklerinden yanağa doğru yayılan iltihap adeta bir perimandibuler apse gö­rünümündedir. Damar ve lenf yollarıyla ve özellikle v. facialis boyunca cerahat karotis üçgenine ulaşabilir.

Tedavi

Submandibuler apselerde erken ensizyon iltihabın yayılma imkanlarının fazla olması nedeniy­le büyük önem taşır. Ensizyon aynen perimandibuler apselerde olduğu gibi yapılır. Genellikle bir tanesi parapharyngeal aralığa doğru diğeri submental bölge yönünde ol­mak üzere iki lastik dren tatbik edilir.


Masseterico - Mandibular apseler

Lokalizasyon

Masseterico-mandibuler aralık (Spatium submassetericum) masseter kısmı i­le Ramus mandibulanın dış yüzü arasında kalır. Ön bölge de m. buccinatorius rnedial sınırı teşkil eder. Dorsal ve aşağıda bu aralık m. masseterin alt çene köşesine sı­kıca yapıştığı yerde iyi bir şekilde kapanmıştır. Ön taraftan yanağa doğru açılır.

Patogenez

Bu apseler genellikle alt molar dişlerden ve özellikle alt akıl dişlerinden kökenlidirler. Retromaxiller bölge iltihapları incisura mandibuladan geçerek masseterico-mandibuler bölgenin sekonder olarak iltihaplanmasına ne­den olur. Yanak apseleri ve perimandibuler apseler de bazen spatium submasseteri­cuma yayılırlar.

Klinik

Masseter bölgesi sert ve baskıda ağrılı olan bir şişlik gösterir. Alt çene kenarı palpasyonla hissedilemez. Ağız açıklığı sınırlanmış olup masseterin gerginliğini azaltmak gayesi ile hastalar ağızlarını bir miktar açık tutarlar. Intraoral olarak yanak mukozasının dorsal tarafında hiperemi ve şişlik görülür. Vücut ısısı genellikle yüksektir. İltihap bu bölgeden yanak içine yayılabilir. Yukarıya doğru da incisura mandibuladan retromaxiller bölgeye ve dorsal yönde de retromandibuler bölgeye yayılabilir.

Tedavi

Masseterico-mandibuler apse angulus mandibulanın altından yapılan bir extraoral ensizyonla açılır. Platismanın ve alt çene kenarındaki masseterin ya­pışma yeri kesildikten sonra kemik ile kas arasında bulunan cerahat dışarıya drene edilmiş olur. Bundan sonra aynen perimandibuler apselerdeki tedavi uygula­nır.


Pterygomandibuler  apseler

Lokalizasyon

Pterygomandibuler aralık m. pterygoideus medialis ile ramus mandibula­nın iç yüzü arasında yer alır. Bu aralık aşağıda kasın alt çene kö­şesine yapıştığı kısımda kapalı bir durumdadır. Yukarıda infratemporal bölge ve retromaxiller kısma dahil olur. Dorsalde retromandibuler (parotis loju) ile ön tarafta da yanak bölgesi ile ilişkidedir.

Gevşek bir yağ dokusu ile dolu olan bu aralığın içinde A, V, ve N. mandibularis ve N. Lingualis yer alır.

Patogenez

Pterygomandibuler apseler genellikle alt akıl dişlerinden ve nadir ola­rak da diğer alt molar dişlerden kökenlidir. Bundan başka N. alveoloris inferiorun regional anestezisinde kullanılan materyelin (iğnenin, enjektörün, enfeksiyon so­lusyonunun) aseptik şartlara uygun olmaması nedeniyle de bu bölgede bir iltihap­lanma söz konusu olabileceği gibi herhangi bir arter ve venin anestezi sırasında zedelenmesi sonucu meydana gelen hematomun enfekte olmasının da büyük rolü vardır. Hematom teşekkülünü müteakip hasta alt çene köşesi bölgesinde bir gerilme hissi duyar. Bu aralıkta, retromaxiller bölgeden gelen iltihaplarla sekonder olarak bir apse teşekkül edebilir.

Klinik

Pterygomandibuler apselerde en önemli semptom m. pterygoideus medialisin infiltrasyonu sonucunda meydana gelen şiddetli bir trismustur. Hastalar dişlerini ancak birkaç milimetre kadar arayabilirler. Dışarıdan çok az bir şişlik fark edile­bilir. Daha çok bu şişlik retromandibuler bölge ve submandibuler lojun kollateral ödemi nedeniyle görülür. Retromandibuler bölgeye yapılan baskıda ağrı hissi var­dır. Genellikle şiddetli bir trismus nedeniyle güçlükle yapılan intraoral muayene­de yumuşak damak hizasında bir kabarıklık tespit edilebilir. Hastada yutkunma güç­lükleri ve ateş vardır. Pterygomandibuler apseler hemen hemen parapharyngeal apselerle aynı semptomları gösterirler. Bu her iki apsenin de tedavi şekilleri ay­nıdır. Pterygomandibuler aralıktan cerahat dorsal yönde parotis lojuna, içe doğ­ru parapharyngeal aralığa ve yukarıya doğru retromaxiller bölgeden fossa pterygopalatinaya yayılabilir.

Tedavi

Bu aralığın tedavisi parapharyngeal apselerin tedavileriyle aynıdır.


 

Yorum Yaz