Komşu bölgelerin iltihapları

Prof. Dr. Metin GÜNGÖRMÜŞ


Paratonsiller  apseler

 Lokalizasyon

Paratonsiller apseler tonsilIalar çevresinde bulunup, genellikle ağız mukozası ve farenks kasları arasında yer alan arkus glossopalatinus içinde bulunurlar.

Patogenez

Paratonsiller iltihaplar ya tonsillaların kriptaları arasındaki barınak köşeleri iltihaplarından veya alt akıl dişinin akut perikoroner enfeksiyonlarından kökenli olurlar.

Klinik

Odontojen kökenli iltihaplarda, ilgili alt akıl dişinde perikaroner apse vardır. Tonsillalar ile alt akıl dişi arasındaki mukoza hiperemiktir ve şişlik görülür. Eğer apse farenks kasını geçerek parapharyngeal kısma ulaşmışsa trismus vardır. Hastalar daha çok yutkunma güçlüğünden şikayet ederler. Odontojen olmayan cerahatlenmeler ise daha çok kronik bir tonsillitisten veya bir anjinden kökenli olabilir. İltihaplı olan tonsilla hiperemik görünümün­de olup şişmiştir. Farenks yan duvarı mukozası kızarmış ve şişmiştir. Yutkunma güçlükleri, lenf bezlerinde şişlikler ve ateş mevcuttur.

Tedavi

Alt akıl dişlerinden kökenli olan apselerde ilk önce perikoroner apse en­sizyonu yapılır. Daha sonra ensizyon yarasından bir pansuman pensi mukoza ve farenks kası arasından sokularak apse odağına ulaşılır. Daha sonra bir gaz tamponla apse boşluğu ve ensizon yarası açık tutularak drene edilir.


Yanak  apseleri

Lokalizasyon

Yanak apseleri m. buccinatorius ile yanak yağ dokusu arasında oluşurlar.

Patogenez

Yanak apseleri özellikle üst ve alt çeneler molar dişlerinden köken alır­lar. Cerahat üst çenede m. buccinatoriusun üstünden, alt çenede altından yanak yağ dokusu içine yayılır. Bir yanak apsesi daha çok üst ve alt çenlerde meydana gelen bir submüköz apsenin yanağa doğru yayılmasıyla ortaya çıkar. Ayrıca bir yanak apsesi perimandibuler apselerle birliktede meydana gelebilir. Bir masseterico-mandibuler apse de aynı şekilde ön tarafta yanağa doğru yayılabilir. Pterygomandibuler, parapharyngeal, retromaxiller bölgelerin de yanak yağ dokusuyla ilişkileri vardır.

Nadir olarak bir deri enfeksiyonu sonucu (frunkel), enfekte hematom, ve parotisin cerahatli iltihaplarından da yanak apseleri meydana gelebilir.

Klinik

Üst çeneden kökenli bir iltihaplanma masseterin ön kenarından üst dudağa kadar uzayan bir şişlik halinde kendini gösterir. Şişliğin merkezi sert, baskıda ağrılı, perifere doğru ödematöz ve yumuşaktır. Genellikle burun yan kısımları ve alt göz kapağı da ödeme eşlik eder. Şişlik aşağıda alt çene kenarını aşmaz. Alt çeneden kökenli bir yanak apsesinde ise şişlik daha aşağıda olup kollateral ödem alt dudağı içine alıp alt çene kenarından daha aşağılara kadar ulaşır. Buna rağmen alt çene kenarı palpasyonda iyi hissedilebilir. Intraoral olarak ileri derecede kabarmış ve parlak bir renk gösteren mukoza üzerinde yan dişlerin izleri mevcuttur.

Yanak apseleri intraoral yönde ayıldıkları zaman mukozada hiperemi ve fluktuasyon vardır. Genellikle cerahat dışarıya doğru yayılma eğilimi gösterir. Cerahat mimik kaslar arasından ilerleyerek subkutan dokulara ulaşır. Bu sırada yanak şişliği daha sert bir hal almıştır. Üzerindeki deri koyu kırmızı bir renkte o­lup hareketli değildir, fluktuasyon alınır (Subkutan apse). Yanak apselerinde genellikle vücut ısısı yükselmiştir.

Yanaktaki bir apsenin komşu bölgelere yayılması oldukça nadirdir. Cerahat aşağıya doğru alt çene kenarının altından subkutan tabakadan veya fasial damarların boyunca submandibuler Ioja yayılabilir. Dorsale doğru masseter üzerindeki subkutan yağ dokusundan parotis lojuna yayılma imkanı olduğu gibi, masseterico-mandibuler, pterygomandibuler ve parapharyngeal bölgelere de yayılabilir, medial ve dorsal yönde iltihap retromaxiller bölgeye ve oradan da fossa pterygopalatinaya, yukarıya doğru infratemporal bölgeye yayılabilir.

Tedavi

Yanak apseleri genellikle ağız içinden drene edilebilir. Ensizyon sebep olan dişin hizasındaki fornix vestibuliden geniş olarak yapılır. Apse submüköz taba­kalara kadar ulaşmışsa derhal cerahat boşalır. Aksi halde periostun bir raspatoriumla yukarı doğru cerahat boşalıncaya kadar sıyrılması gerekir. Apse boşluğuna ulaşı­lamayan vakalarda ensizyon yerinden bir pansuman pensi sokularak dik açı yapacak şekil de yanağa doğru girilir. Bazı vakalarda yanak mukozasının en fazla şişlik gösterdiği yerden ensizyon yapılır. Alt çene kenarından daha aşağılara ilerlemiş olan alt çeneden kökenli yanak apselerinde perimandibuler apselerde yapıldığı gibi bir extraoral ensizyon tatbik edilir. Vücut ısısının yüksek olduğu vakalarda antibiyotik tedavisinin de uygulanması gerekir.


Dil Apseleri

Lokalizasyon

Dil apseleri ya dilin dorsal kısmında veya dil kökünde iki dil kasının ara­sındaki medial kısımda ki bağ dokusu içinde meydana gelirler. Dil kökü bağ dokusu aralığı lateral olarak  m. geniohyoidei ve genioglossi dorsal yukarıda dilin kendi kasıyla ve aşağıda dil kemiği ve m. mylohyoideusla sınırlanmıştır.

Patogenez

Dilin üzerinde yüzeysel olarak  yer alan apseler odontojen değillerdir. Bunlar genellikle herhangi bir  yaralanmadan sonra meydana gelirler. Dil kökü apseleri ise genellikle alt kesici dişlerden kökenlidir. Bundan başka bir sublingu­al apse de dil köküne yayılabilir.

KIinik

Dil kökü apseleri genellikle sınırlı ve baskıda ağrılı olup daha çok di­lin bir kenarında hiperemik ve parlak kaygan bir mukoza görülür. Dilin hareketli­liği, özellikle derinlerde lokalize olan apselerde ileri derecede sınırlanmıştır. Bu nedenle konuşma ve yutkunmada zorluk çekilir. Dil kökü apsesi bütün ağız taba­nının ve dil kökünün şişmesine neden olur. Dil, damağa doğru ve diş dizilerine doğ­ru itilmiş olur. Bu nedenle hareketliliği ileri derecede sınırlanmıştır. Konuşma ağırlaşmış ve anlaşılması güç bir hal almıştır. Yutkunma ileri derecede zor ve ağrılıdır. Kollateral glottis ödemi sonucunda solunum problemleri ortaya çıkar. Çoğunlukla submental bölgede ödematöz bir şişlik vardır veya doğrudan doğruya bir submental apse meydana gelir. Genellikle vücut ısısı ileri derecede yükselmiştir. Proçes sublingual loja ve oradan da diğer lojlara ve aralıklara yayılabilir.

Tedavi

Yüzeyel olan dil apselerinde ensizyon mümkün olduğu kadar dilin kenar kısmında ve sagital olarak yapılmalıdır. Daha derinlerde bulunan apselerde kas tabakası bir pansuman pensi ile delinerek apse odağına ulaşılır. Ekstraoral olarak ensizyon submen­tal bölgede yapılır. Submental lojun açılmasından sonra, m. mylohyoideusun raphesi üzerinden bir ensizyon yapılır. Daha sonra tam olarak m. geniohyoidei ve geniqglossi arasından sokulan, pansuman pensi ile dil köküne ulaşılır, daha sonra buraya bir lastik dren yerleştirilir.


Submental Apseler

Lokalizasyon

Submental loj yukarıdan m. mylohyoideus, aşağıdan facia collisuperficialis ve bunun dışını kaplayan platisma ile, yanlardan her iki biventer kasın ön kar­nı ile dorsal olarak da hyoid kemikle sınırlanmıştır. Spatium submentale önde her iki biventer kasın ön karnı arasında alt çenenin çene ucu bölgesine doğru uzanır.

Patogenez

Submental apseler direkt olarak alt frontal dişlerden kökenlidirler. Bazı hallerde dil kökü apsesine submental apse eşlik edebilir. Fakat daha çok sub­lingual veya submandibuler apseler submental lojun sekonder olarak iltihaplanmasına neden olurlar.

Klinik

İzole submental apselerde çene ucu altında tam orta çizgi üzerinde bazen dil köküne kadar uzayabilen sert, baskıda ağrılı bir şişlik vardır. Tam manasıyla teşekkül etmiş olan apselerde deri gergin olup altındaki apse odağıyla kaynaşmış bir haldedir. Çene ucunun ön kenarı palpasyonda iyi hissedilebilir. Alt çene ke­narı iç taraftan elle hissedilemez. İntra oral olarak normal bir vestibulum oris, buna karşılık ağız tabanında kolateral ödeme bağlı olarak bir şişlik görülebilir. Vakaların çoğunda sublingual loj veya submandibuler bölge ve bazende dil iltihabi proçesin içine girer.

Tedavi

İzole submental apseler ayakta tedavi edilebilirler. Komşu lojlarda iltihabı bölge içine girmişlerse yatakta tedavi tercih edilmelidir. Ekstraoral ensizyon alt çene kenarına paralel olarak çene ucu hizasından hafif kavisli olarak yapılır. Deri ve subkutan dokular kesildikten sonra platisma ve facia colli superficialis ya aynı yönde bir ensizyonla veya dikey bir ensizyonla açılır. Açılan loja lastik dren tatbik edilir. Antibiyotik tedavisi gerekmez. Şayet iltihap komşu kısımlara dağılmış ise bu lojlar da açılıp drene edilmelidirler. Submandibuler lojda da cerahat bulunuyor­sa ilk yapılan ensizyon ilgili tarafa doğru uzatılarak bu lojda açılmış olur.


Parapharyngeal Apseler

Lokalizasyon

Parapharyngeal aralık dışta m. pterygoideus medialis içte de farenks kaslarıyla sınırlıdır. Yukarıda bu aralık retromaxiller bölgeyle ilişkide olarak kafa tabanına kadar uzanır. Ön ve aşağıda aralarında gevşek bir doku bulunan submandibu­ler loj ile komşuluktadır. Dorsal olarak recessus parastyloideus bulunur. Burası parapharyngeal bölgeden septum stylopharyngicum (m. stylohyoideus, m. styloglossus, m. stylophyrengicus ve ligamentum stylohyoideum) tarafından ayrılır. Recessus parastyloideus içinde büyük damar ve sinirler yer alır. (a. carotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus ve n. symphaticus). Dorsal yan tarafta parotis loju (retromandibuler bölge), dorsal orta tarafta retropharyngeal bölge ile ilişkidedir.

Patogenez

Pharapharyngeal aralığın iltihapları direkt olarak alt akıl dişlerinden kökenli olabilir. Fakat genellikle bu aralık sekonder olarak submandibuler loj­dan gelen enfeksiyonla iltihaplanır. Ayrıca retromaxillar bölge iltihapla­rı spatium parapharengeum içine yayılabilirler.

Klinik

Parapharyngeal aralık iltihaplarının semptomları tamamen pterygomandibu­ler apse semptomlarına benzer. İleri derecede bir trismus, retromandibuler ve submandibuler bölgenin kollateral ödemi. Ramus mandibulanın arka kenarında baskıda ağrı ve ateş yükselmesi vardır. Hasta tarafta yumuşak damakta kızarıklık ve kabarma, uvulanın sağlam tarafa doğru kaydığı görülür. Bu nedenle hastalarda yutkunma ve konuşma güçlükleri vardır.

Parapharyngeal iltihap dorsal içe doğru retropharengeal bölgeye oradan da aşağıya mediastinuma kadar yayılabilir. Ayrıca cerahatin dorsal olarak reces­sus parastyloideus ve büyük damar ve sinirler boyunca karotis üçgenine doğru iler­lemesi mümkündür. Dorsal yan tarafta yer alan retromandibuler bölge (parotis loju) da spatium parapharengeumdan kökenli olarak enfekte olabilir. Yukarıya doğru ilti­hap retromaxiller bölgeye ve infratemporal bölgeye yayılarak oradan da öne doğru yanak içine yayılabilir.

Tedavi
Parapharyngeal ve pterygomandibuler apseler diagnostik yöngen birbirlerin­den ayırt edilemedikIeri için aynı şekilde tedavi edilirler. İltihap her iki aralık­tan da tehlikeli bölgelere yayılabildiği için erken bir ensizyon ve buna ek olarak iyi bir antibiyotik tedavisini gerektirirler. Birçok vakada submandibuler loj da iltihaba iştirakli olduğundan ensizyon aynen submandibuler loj apselerinde olduğu gibi yapılır. Bu suretle submandibuler apse boşluğundan geriye doğru gidilerek parapha­ryngeal aralığa ulaşılır. Bir lastik dren parapharyngeal aralığa diğeri ise subman­dibuler loja konulur. İzole parapharyngeal veya pterygomandibuler apselerde ensizyon biraz daha angulus mandibulaeye doğru yapılır ve pansuman pensi ile yukarıya doğru gidilerek abse odağına ulaşılır. Apse açıldıktan sonra ensizyon yerinden bir parmak sokularak apsenin hangi aralıkta bulunduğu kesin olarak saptanabilir. Eğer parmakla ramus mandibulanın iç yüzü hissedilebilirse o zaman bir pterygomandibuler apsenin mevcut olduğu tespit edilir. Buna karşılık kemik yüzeyi m. pterygoideus media­lis tarafından örtülü ise o zamanda bir parapharyngeal apsenin bulunduğu anlaşılır. Apse boşluğu lastik drenle drene edilir.

 


 

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !